健康險的保險條款

2021-09-13 02:11:42 字數 1941 閱讀 6273

1樓:平安健康保險

其一,就是免賠額條款。免賠額條款是健康保險合同的常用條款,也是健康保險合同區別於其他人身保險合同的重要特徵之一。該條款的基本內容是,當約定的保險事故發生後,在保險公司給付保險金之前,被保險人須自己先支付一部分醫療費用,即保險人只負責對其醫療費用中超過免賠額的部分進行補償。

接著我們在來看其二,就是這個比例給付的條款。其實這個比例給付條款也稱為共保條款。比例給付條款規定,對醫療費用中超過免賠額部分的,採用保險人與被保險人共同分攤的比例賠償辦法。

一般而言,被保險人自己需要承擔的自付比例為20%-30%,其餘部分由保險公司承擔。這樣的規定是為了控制被保險人在接受**時的醫療費用總額。

其三,給付限額條款。給付限額條款針對被保險人的醫療費用規定了費用或服務量的最高限額,限額以內由保險人承擔,限額以外的部分需要由被保險人自己承擔。

其四,等待期條款。等待期條款即觀察期條款,健康保險合同基本上都設定了這項條款。該條款規定,在保險單生效後的一段時間內,如果被保險人因疾病而發生醫療費用支出或導致收入減少,保險人不負責賠償。

一般情況下,一年短期健康險的等待期為31天,長期健康險的等待期為90-180天。

其五,受益人條款。受益人條款規定,一般情況下健康保險合同的受益人為被保險人本身,如果被保險人死亡,其保險金將作為被保險人的遺產,由其法定繼承人繼承,這一點與人身保險下的其他保險不同。

其六,也就是體檢條款。大家要知道體檢條款要求被保險人在提出索賠後,保險人有權要求被保險人接受由保險人指定的醫生或醫療機構的體檢,以便保險人確認索賠的有效性和具體賠付金額。

2樓:榮能

在健康保險合同中,除適用一般人壽保險的寬限期條款、復效條款、不可抗辯條款等條款之外,由於健康保險的危險具有變動性和不易**性、賠付危險大,保險人對所承擔的保險金給付責任還規定了一些特殊的條款,即健康保險所獨有的條款。

年齡不同年齡的人具有不同的健康狀況,年齡過高或過低都存在較常人更高的健康方面的危險,因此年齡大小是保險人在決定是否承保時所要考慮的一個重要因素一般,健康保險的承保年齡多為3歲以上、60歲以下,個別情況下可以放寬到0~70歲。

此外,人的性別也有很大關係。通常,女性的期望壽命要長於男性,健康狀況也要好於男性,從而男性投保健康保險時的保險費率要較同齡女性高。

體檢條款

它允許保險人指定醫生對提出索賠的被保險人進行體格檢查,目的是使保險人對索賠的有效性做出鑑定。體檢條款適用於殘疾收入補償保險。

觀察期條款

僅僅依據病歷等有限資料很難判斷被保險人在投保時是否已經患有某種疾病,為了防止已有疾病的人帶病投保、保證保險人的利益,保單中要規定一個觀察期(大多是半年)。在此期間,被保險人因疾病支出醫療費或收入損失,保險人不負責,只有觀察期滿之後,保單才正式生效。

也就是說,觀察期內發作的疾病都假定為投保之前就已患有,保險人根據最大誠信原則可以拒絕承擔責任。如果在觀察期內因免責事由造成保險標的滅失的(如被保險人因病死亡),則保險合同終止,保險人在扣除手續費後退還保險費;如果保險標的沒有滅失的,則由保險人根據被保險人的身體狀況決定是否續保,也可以危險增加為由解除保險合同。

等待期條款

所謂等待期(waitingperiod),也稱免賠期間,是指健康保險中由於疾病、生育及其導致的病、殘、亡發生後到保險金給付之前的一段時間。健康保險的保險合同在「保險金的申請和給付」條款中一般都要加上「等待期」的約定,時間長短不一。

免賠額條款

在健康保險合同中,一般均對醫療費用採用免賠額的規定,即在一定金額下的費用支出由被保險人自理,保險人不予賠付。

給付限額條款

在補償性質的健康保險合同中,保險人給付的醫療保險金有最高限額規定,如單項疾病給付限額、住院費用給付限額、手術費用給付限額、門診費用給付限額等。

健康保險的被保險人的個體差異很大,其醫療費用支出的高低差異也很大,因此為保障保險人和大多數被保險人的利益,規定醫療保險金的最高給付限額,可以控制總的支出水平。

而對於具有定額保險性質的健康保險,如大病保險等,通常沒有賠償限額,而是依約定保險金額實行定額賠償。

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