1樓：匿名使用者
化膿性腦膜炎（purulent meningitis,簡稱化腦），系由各種化膿菌感染引起的腦膜炎症。小兒，尤其是嬰幼兒常見。自使用抗生素以來其病死率已由50％～90％降至10％以下，但仍是小兒嚴重感染性疾病之一。
其中腦膜炎雙球菌引起者最多見，可以發生流行，臨床表現有其特殊性，稱流行性腦脊髓膜炎。
[診斷]由於各種腦膜炎的致病微生物、臨床經過、**方法與預後各不相同，臨床上首先要區別是否為化膿性腦膜炎和確定細菌種類。許多中樞神經系統感染的臨床表現與化腦相似，因而不可能僅從症狀、一般體診來診斷化腦。必須重視眼神、前囟緊張充（有些患兒因失水而前囟不飽滿，但仍較緊張），對可疑者應早作腰穿檢查腦脊液進一步確診。
只有在流腦流行季節，當患兒存在典型症狀及瘀斑，臨床診斷已經明確時，才可免除腦脊液檢查。遇有以下情況應考慮有化腦可能：①病兒有呼吸道或其他感染如上感、肺炎、中耳炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窩組織炎或敗血症，同時伴有神經系統症狀。
②有頭皮、脊背中線的孔竇畸形、頭顱俐傷，同時伴有神經系統症狀。③嬰兒 不明原因的持續發熱，經一般**無效。④乳幼兒實效高熱伴驚厥，而不能用一般高熱驚厥解釋者。
新生兒早期腦膜炎病原菌剛剛開始侵入腦膜，腦脊液變化可能不明顯，高度懷疑時應隔
一、二日後重複檢查。當患兒有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、驚厥、血壓增高、視神經乳突水腫等顱內壓增高表現時，決定腰穿應特別慎重，為防止發生腦疝可先滴注甘露醇1g/kg以減低顱內壓。半小時後選用帶有內芯的腰穿針穿刺後患兒需平臥休息2小時以上。
明確致病菌是有效**的合保證。通過年齡、季節等流行病學資料與臨床經過雖能對致病菌作出初步推測。進一步確診必須依靠腦脊液塗片、細菌培養、對流免疫電泳等抗原檢查法。
此病起病一般較急，腦脊液外觀微毛或輕度渾濁，白細胞稍增多，但以後即以單核細胞為主，蛋白輕度增高，糖、氯化物正常。應注意流行病學特點及臨床特殊表現，以助鑑別。某些病毒感染，腦脊液細胞總數可明顯增高，且以多核白細胞為主，但其糖量一般正常，腦脊液igm、乳酸氫酶及其同功酶（ldh4、ldh5）不增高可助鑑別。
起病多較緩慢，常先有1～2周全身不適前驅症狀。也有急驟起病者，尤其是患粟性結核的嬰兒。典型結核性腦膜炎腦脊液外觀毛玻璃樣，有時因蛋白含量過高而呈黃色。
白細胞數200～300×106/l，偶爾超過1000×106/l，單核細胞胞佔70%～80%。糖、氯化物均明顯減低。蛋白增高達1～3g/l，腦脊液留膜塗片可找到抗酸桿菌。
應仔細詢問患者有無結核接觸史，檢查身體其他部位是否存在結核病灶，進行結核菌素試驗，在痰及胃液中尋找結核菌等以協助診斷。
其臨床表現，病程及腦脊液改變與結核性腦膜炎相似，起病緩慢症狀更為隱匿，病程更長，病情可起伏加重，確診靠腦脊液印度墨汁染色見到厚莢膜的發亮圓形菌體，在沙氏培養基上有新型隱球菌生長。
但一般腦膿腫起病較緩慢，有時有限局症狀，腦脊液壓力增高明顯，細胞數正常或稍增加，蛋白略高。當腦膿腫向蛛網膜下腔或腦室破裂時，可引起典型化腦。頭顱b超、ct、核磁共振等檢查，有助進一步確診。
其病程較長，經過更隱伏，一般有顱高壓徵，且可有異常的區域性神經體徵，常缺乏感染表現。多依靠ct、核磁共振檢查鑑別。
系急**染及毒素所引起的一種腦部症狀反應，多因腦水腫所致，而非病原體直接作用於中樞神經系統，故有別於中樞神經系統感染。其臨床特徵為譫妄、抽搐、昏迷，可有腦膜刺激症狀或腦性癱瘓。腦脊液僅壓力增高，其他改變不明顯。
mollaret氏腦膜炎 少見，以良性**為其特徵，詳見肺炎球菌腦膜炎。
結核性腦膜炎（tubercolous meningitis）是小兒結核病中最重要的一種型別，一般多在原發結核感染後3個月一1年內發病，多見於1 ～3歲的小兒。結核性腦膜炎從起病到死亡的病程約3 ～6周，是小兒結核病死亡的最重要原因。在抗結核藥物問世以前，其死亡率幾乎高達100%。
我國自普遍推廣接種卡介苗和大力開展結核病防治以來，本病的發病率較過去明顯下降，預後有很大改善，若早期診斷和早期合理**，大多數病例可獲痊癒。但如診斷不及時、**不洽當，其死亡率及後遺症的發生率仍然較高。因此，早期診斷及合理**是改善本病預後的關鍵。
（二）鑑別論斷
結核性腦膜炎須與下列疾病鑑別。
1.化膿性腦膜炎 年齡較大兒可因腦實質下結核病灶破潰．大量結核菌突然進入蛛網膜下腔而急性起病，或嬰幼兒急性血行播散繼髮結腦，均可出現腦脊液細胞明顯增高、中性粒細胞百分比增高，易誤診為化膿性腦膜炎。但化膿性腦膜起病更急，病變主要在顱頂部故少見顱神經損害，**後腦脊液乳酸含量很快恢復正常等可資鑑別。
但未經徹底**的化膿性腦膜炎，其腦脊液改變與結腦不易鑑別，應結合病史綜合分析。
診斷與鑑別診斷
小兒結核性腦膜炎的早期診斷是早期、合理**的前提，據國內最近報導，本病早期診治者無一例死亡，中期脊治者4.8～24%死亡，晚期診治者則有40.6 ～72.
4%死亡，因此，診斷、**的及時合理與否，是影響本病予後的關鍵。
（一）診斷依據
1.病史和臨床表現 早期診斷主要依靠詳細的詢問病史，周密的臨床觀察，以及對本病的高度警惕。凡原發型肺結核或粟型結核的患兒，出現不明顯原因症狀，特別是在麻疹、百日咳後出現發熱嘔吐者即應考慮本病的可能性。
其它如小兒出現不明顯原因的嘔吐、性情改變、頭痛、頸部抵抗，持續發熱經一般抗感染無效者，應問清有無結核接觸史及既往結核病史，如疑為結核性腦膜炎者，應進行腦脊液檢查。
2.x線檢查 結腦患兒肺部有結核病變者約為42 ～92%，其中屬於粟粒型肺結核者佔44%左右。因此，凡疑診本病時，均應進行胸部x線攝片，如能發現肺內結核、尤其是粟粒型肺結核時，有助於診斷；但胸片正常者，不能否定結腦。
3.腦脊液檢查
（1）常規檢查 結核性腦膜炎時，腦脊液壓力增高，外觀清亮或毛玻璃樣或微顯混濁，細胞數一般為0.05 ～0.5×109/l，（50 ～500/mm3），急性進展期或結核瘤破潰時可顯著增高，甚至可超過1×109／l，疾病早期細胞數可能在0.
05×109／l以下甚至正常。細胞分類以單核細胞為主，可佔70～80％，少數病例早期中性粒細胞可超過50％，球蛋白試驗陽性，蛋白定量增加，多在0.4g／l以上，一般為1～3g／l，如超過3g／l應考慮珠網膜粘連，甚至椎管阻塞。
糖定量早期可正常，以後逐漸減少，常在1.65mmol／l以下（30mm／dl）。腦脊液糖含量是血糖的60～70％，在測定腦脊液糖的同時應測血糖，以便比較。
氯化物含量常低於102.6mmol／l（600mg/dl）甚至＜85.5mmol／l（500mg/dl）。
糖 與氯 化物同時降低為結核性腦膜炎的典型改變。腦膜液置於直立的小試管中12～24小時後，可有紗幕樣薄膜形成，用此薄膜或腦脊液沉澱經抗酸染色或採用直接熒光抗體法可找到結核桿菌。腦脊液結核桿菌培養或豚鼠接種，有助於最後確診，但須時較久，對早期診斷的意義不大。
對培養陽性者，應作藥物試驗，以供調整化療時參考。
（2）淋巴細胞轉化試驗 可採用3h－tdr參入法測定腦脊液淋巴細胞轉化，結核性腦膜炎時，在ppd刺激下，腦脊液淋巴細胞轉化率明顯升高，具有早期論斷價值。
（3）免疫球蛋白測定 腦脊液免疫球蛋白測定，對腦膜炎鑑別診斷有一定意義。結腦時腦脊液中以igg增高為主，化腦時igg及igm增高，病毒腦igg輕度增高．igm不增高。
（4）乳酸鹽及乳酸脫氫酶測定．溶菌酶指數測定以及腦脊液抗結核抗體檢查．腦脊液pcr法查結核抗原等。均有助於鑑別論斷。
4.其它檢查
（1）結核菌素試驗陽性對診斷有幫助，但陰性結果亦不能排除本病。
（2）眼底檢查在脈絡膜上發現結核結節．腦脊液有改變者可以肯定論斷。
（3）外周血象可見白細胞總數及中性粒細胞比例升高．輕度貧血。血壓增快，但也有正常者。
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